Vrhunski naučnik i epidemiolog iz Hrvatske Igor Rudan, za Index.hr je napisao opširan tekst u kojem odgovara na 20 ključnih i aktuelnih pitanja o korona virusu. Rudan je član Kraljevskog društva u Edinburgu i pokretač Škole za 21. vek.
U ovom tekstu skupio sam pitanja za koja vidim da najčešće dovode do nerazumevanja ili izazivaju određenu zbunjenost u vezi s novom pandemijom COVID-19. Na sve njih ponudio sam odgovore iz perspektive naučnika koji se ovim područjem na međunarodnom nivou bavi već dvadeset godina. Moji odgovori nastoje da ponude gledište koje je naučno utemeljeno na podacima koji trenutno postoje o ovoj pandemiji, kao i na iskustvu prethodnih epidemija i pandemija uzrokovanih respiratornim virusima.
Međutim, želio bih da naglasim kako u vezi s novom pandemijom COVID-19 i dalje postoji niz nejasnoća i da naučnici pažljivo prate njen razvoj te prikupljaju nove dokaze, zbog čega je ovu pandemiju potrebno ozbiljno shvatiti i pridržavati se svih uputstava javno-zdravstvenih stručnjaka. U slučaju pogoršanja situacije treba biti spreman i na preventivne javno-zdravstvene mere poput izbegavanja javnih okupljanja i kućne izolacije.
Da li ovo jedna od "onih" zaraznih bolesti, koja će nas desetkovati i koju će istorija pamtiti?
Istorija roda Homo i desetak ljudskih vrsta za koje danas znamo zahvaljujući iskopinama bila je određena borbom sa zaraznim bolestima. Verovatno su vrste ljudi kojih danas više nema izumrle značajnim delom zbog širenja zaraznih bolesti. Treba biti srećan što više ne živimo u vremenima kada su se događale velike epidemije i pandemije koje su desetkovale i našu vrstu. Golem broj ljudi umirao je tokom istorije u dječjoj ili mlađoj životnoj dobi.
Najteže srednjovekovne zaraze ubijale su i do svaku treću osobu, a pre otkrića mikroskopa ljudi nisu ni mogli da znaju zašto im se to događa. Niko nije mislio da bi sićušni, nevidljivi, živi mikrobi mogli izazivati te bolesti. Ljudi su pretpostavljali da ih je stigla neka nebeska kazna za njihove grehe. Treba, stoga, da budemo srećni jer živimo u doba ovakvog napretka nauke i medicine. Od 1940. godine smo dobar deo bakterijskih bolesti počeli da kontrolišemo antibioticima, a od 1960. i brojne virusne i bakterijske bolesti injekcijama. Na žalost, nemamo injekcije za sve zarazne bolesti. Kao što vidimo u primeru ove pandemije, novi virusi nastavljaju da prelaze s drugih vrsta na nas jer istorija nije završila pojavom naše generacije, nego se nastavlja.
Da li je nauka mogla da očekuje pandemiju COVID-19?
Mogla je, jer je ovo već sedmi korona virus koji nastoji da se udomaći u ljudskoj populaciji, nastojeći da nam se prilagodi i koristi nas kao svoj rezervoar. Naime, mi postojimo zajedno na maloj plavo-smeđoj planeti u golemom tamnom svemiru. Delimo ga s još desetak miliona drugih vrsta. Sve one nastoje da prežive do daljnjeg. Više od 99 odsto svih vrsta koje su ikada postojale na Zemlji nije uspelo da preživi do danas. Zato i virusi moraju stalno da prelaz na nove vrste i šire svoje rezervoare u kojima obitavaju. Pritom moraju birati pobedničke vrste jer samostalno se ne mogu razmnožavati. Opstanak im zavisi od preživljavanja vrste koja im je rezervoar.
Ljudi su trenutno zanimljiv potencijalni virusni rezervoar. Brzo se širimo i množimo - s oko milijardu i po jedinki narasli smo na oko sedam i po milijardi samo u posljednjih 130 godina. Pritom prodiremo svima u teritoriju, krčimo šume, isušujemo močvare, lovimo iz razonode, smanjujemo ukupnu bioraznolikost, drugima otežavamo preživljavanje, dok nas ima sve više. Srećom po sve nas, prva četiri korona virusa koja su se prilagodila ljudima bili su tek uzročnici običnih prehlada. Niko ih nije smatrao ozbiljnom pretnjom javnom zdravstvu.
Da li su SARS i MERS bili ozbiljna pretnja?
SARS (teški akutni respiratorni sindrom) i MERS (bliskoistočni akutni respiratorni sindrom) bili su stvarno i veliko iznenađenje za naučnike i stručnjake. Naime, radilo se o respiratornim virusima iz porodice koronavirusa, petom i šestom koji su uspeli da pređu na ljude. Iznenađujuće je bilo što su, umesto prehlade, mogli da izazovu i vrlo teške upale pluća sa smrtnim ishodom. Uz to, stopa umiranja među zaraženima kod obe bolesti bila je zaista zastrašujuća. Obe su mogle izazvati užasan pomor ljudi da su se, kojim slučajem, proširile na celokupno svetsko stanovništvo.
Korona virus koji je uzrokovao SARS svoj je rezervoar imao u slepim miševima, koji zimi hiberniraju u pećinama. Tada ih niko ne lovi i ne konzumira. No on je uspeo da pređe na životinju iz porodice mačaka, cibetku. S cibetke je zatim uspeo da zarazi i čoveka, jednog farmera u pokrajini Guangdong, krajem 2002. godine. SARS se zatim proširio u više od 20 država i zarazio više od 8.000 osoba, a među njima je umrla svaka deseta osoba kod koje je potvrđena zaraza. Bio je to peti ljudski korona virus, ali prvi koji je mogao da ubije ljude.
Desetak godina kasnije, 2012. godine, u Saudijskoj Arabiji pojavio se korona virus MERS. On je na ljude prešao s kamila u pustinji. Takođe se proširio na više od 20 država, a zarazio je oko 2.500 ljudi i svaka treća zaražena osoba je umrla. Dakle, MERS je imao zaista zastrašujuću stopu smrtnosti. Pojava MERS-a pokazala nam je da SARS nije bio neki izolovan incident s korona virusom na koji možemo zaboraviti, nego da su korona virusi postali naš najvažniji potencijalni neprijatelj. Da su se SARS ili MERS proširili svetom i zarazili milijarde ljudi, bila bi to zaista katastrofa kakva se ne pamti u proteklom veku, tj. ono što se u popularnoj kulturi naziva "zombi-apokalipsom".
Kako smo uspeli tako brzo da se rešimo MERS-a i SARS-a s obzirom na to da su bili toliko opasni?
U ta smo dva slučaja, zapravo, imali dosta sreće. Naime, sasvim novi virus koji pokušava da pređe na ljudsku vrstu može se među ljudima širiti na tri osnovna načina. O tim načinima zavisi naša sposobnost da merama epidemiološkog nadzora suzbijemo epidemiju. Nakon što virus uđe u ljudski organizam, on počinje da se razmnožava u nekoj vrsti specijalizovanih ćelija za koje je uspeo da se veže. U slučaju korona virusa, to su ćelije disajnog sastava. On se u njima množi "hakujući" ćeliju i iskorišćavajući "mašineriju" za gradnju proteina. To umnožavanje virusa uništava ćelije pa zato dolazi do simptoma karakterističnih za disajne organe: upale grla i kašlja. U prvom načinu širenja, virus se sa zaražene osobe širi na druge ljude samo nakon početka simptoma, u iskašljanim kapljicama.
Takvu je epidemiju najlakše zaustaviti jer oboleli čovek više ne napušta dom. Stoga uglavnom zarazi samo svoje ukućane. Takođe, relativno je lako utvrditi s kime je sve bio u kontaktu nakon početka simptoma pa te ljude staviti u izolaciju. Imali smo sreću da su se i SARS i MERS širili na druge ljude tek nakon početka simptoma bolesti pa smo epidemije uspeli da suzbijemo izolacijom obolelih i svih njihovih kontakata nakon početka simptoma.
To je najvažniji razlog zašto SARS i MERS tada nisu ubili neverovatan broj ljudi.
Mnogo je teže epidemiju zaustaviti ako se virus širi s obolelih na zdrave tokom razdoblja tzv. inkubacije, koje traje od ulaska virusa u organizam do pojave prvih simptoma. Tada zaražena osoba može da prenese virus kontaktom na znatno veći broj ljudi u danima pre nego što dobije simptome. Takva je, čini se, ova nova pandemija COVID-19. No i tada je barem moguće za svakog novooboleloga utvrditi od kojeg se već ranije obolelog zarazio. Naime, oni su morali negde da se susretnu pa je moguće ispratiti ceo lanac kretanja virusa s osobe na osobu.
Zahvaljujući tome, intenzivnim merama izolacije svih onih koji su bili izloženi već zaraženima moguće je značajno usporiti širenje virusa. To se radilo u Vuhanu. Zato su karantini opravdani i to je razlog zašto daju dobre rezultate.
Noćna mora za svakog epidemiologa je, međutim, treća mogućnost širenja virusa. U takvoj varijanti pojavljuju se osobe koje se zaraze virusom i prenose ga, ali same nikada ne pokazuju nikakve simptome. Naučnici trenutno tragaju za takvim mogućim širiteljima zaraze u ovoj novoj pandemiji COVID-19. Zato se takve osobe povremeno spominju u medijima.
Naime, zbog takvih zaraženih među stanovništvom počnu da se pojavljuju slučajevi koje ne mogu nikako da se povežu baš ni s kim od već obolelih. Kada populacijom kruže ljudi bez simptoma, ali pritom prenose virus na druge, tada je epidemiolozima jako teško bilo šta da učine da bi sprečili širenje među ljudima. Takva epidemija ima mogućnost vremenom da se proširi svuda, najviše zbog takvih prenosilaca koji ne pokazuju nikakve simptome.
U čemu je nova epidemija COVID-19 različita od prethodnih šest koronavirusa?
Kada se u toliko kompleksnom sastavu kao što je ekosistem Zemlje nešto već dogodilo šest puta, onda nije preveliko iznenađenje da se sada događa i sedmi put. Još jedan korona virus pokušava da se ovih dana odomaći u ljudskoj vrsti. U ovom slučaju primarni su rezervoar, najverovatnije, opet bili slepi miševi jer se genetski sled ovog novog korona virusa podudara s onime nađenim kod hibernirajućih slepih miševa u oko 96%. Ovoga puta, umesto cibetke, kao prelazni rezervoar poslužio je neki manji sisar ili ptica.
Moguće je da se radilo o ljuskavcu jer je u jednom od njih pronađen korona virus podudaran ovome ljudskom u 99% slučajeva, iako ni to nije potpuno sigurno. Podudarnost u sledu nije jedini važan činilac pri prelasku na čoveka. Važno je i koliko je jedinki u vrsti koja služi kao prelazni rezervoar zaraženo te koliko često ta vrsta dolazi u dodir s ljudima. Nekad su ti činioci važniji pa mogu premostiti i jaz od 2% ili 3% razlike u genomu, jer ljuskavca je zabranjeno konzumirati - zaštićena je vrsta.
Tako je u kineskoj pokrajini Hubei, u gradu Vuhan koji ima čak 11 miliona stanovnika, oko riblje tržnice krajem 2019. počeo rasti broj obolelih s neobičnom i vrlo opasnom upalom pluća. Ubrzo se utvrdilo da se ova bolest vrlo brzo širi. Svaki zaraženi uspevao je dalje da zarazi čak dvoje do troje ljudi. Takav stupanj infektivnosti vrlo je visok i dovodi do brzog rasta epidemije. Imali smo nesreću da se COVID-19 uspeva da se širi i tokom razdoblja inkubacije, verovatno dodirom.
Ta inkubacija prosečno traje oko pet dana, a vrlo je nezgodno kada traje i duže. No trajanje i do dve nedelje nije neobično, a čini se da su opisani i slučajevi inkubacije od čak četiri nedelje. Čitavo to vreme zaraženi može širiti virus pre pojave simptoma. Ako postoje i zaraženi koji ne razvijaju simptome, biće nam vrlo teško sasvim obuzdati ovu pandemiju dok ne razvijemo vakcinu. Zaključno, infektivnost, tj. sposobnost prelaska sa zaraženih na nezaražene, bitno je veća kod COVID-19 no što je bila kod SARS-a i MERS-a. Ali zato sada već sigurno znamo da je stopa smrtnosti COVID-19 ipak znatno manja no ona kod SARS-a i MERS-a.
Kolika je stopa umiranja među zaraženima epidemijom COVID-19 i zašto je oko nje toliko nejasnoće u medijima?
Najprije, pojasniću da u ovom tekstu radi lakšeg praćenja koristim izraz "stopa umiranja" umesto stručnih pojmova "letalitet" ili "case-fatality rate", a kako bih je razlikovao od izraza "stopa smrtnosti", koja bi označavala stručni pojam "mortalitet". Da bismo odgovorili na ovo prilično komplikovano pitanje treba najprije reći da se u današnje doba na internetu može stalno pratiti registrovan broj zaraženih i broj umrlih.
Kada se registrovan broj zaraženih podelio s brojem umrlih u početku pandemije, dobijala bi se brojka od oko 2%. Iz toga se, naizgled, moglo zaključiti da je ovaj korona virus nov i da na njega niko nema imunitet, što znači da će se vremenom proširiti po celom svetu i sve nas zaraziti. Ako ubije 2% svih ljudi, onda nije teško izračunati da će od 7,5 milijardi ljudi umreti njih oko 150 miliona. I teško je ikome ko nije stručnjak iz ovog područja da razume kako takav ishod sada uopšte sprečiti jer vakcina protiv ovoga virusa još ne postoji, kao ni lekovi.
Pitanje stope umiranja među zaraženima bolešću COVID-19 ukazalo je na uopšteno nerazumevanje epidemiološke struke u javnosti i medijima. Od samog početka ove pandemije bilo je ljudi koji su tvrdili da je novi korona virus bolest koja je blaža čak i od gripa, ali i onih koji su verovali da je znatno opasniji. Prošlih dana je ovo pitanje napokon zaokupilo pažnju svih svetskih medija jer je Svetska zdravstvena organizacija objavila "da je oko 3,4% zaraženih umrlo". To je medijima i javnosti zvučalo zastrašujuće.
No zatim se javno oglasio i predsjednik SAD-a Donald Tramp, koji je rekao kako je broj koji je objavio WHO "pogrešan". Rekao je da je razgovarao s ljudima koji o tome nešto znaju i da je njegov utisak da je taj broj svakako ispod 1%, ako ne i znatno manji. U svom gostovanju u emisiji Nedjeljom u 2 izneo sam svoju procenu stope umiranja od 0,5 do 1%, uz mogućnost da ona bude i manja. Međutim, i Tramp i WHO su u pravu, svako na svoj način, što najbolje pokazuje i koliko je zbog nepoznavanja ove struke mnogima teško da prate šta se zapravo dešava.
U počecima svake virusne epidemije virus se još uvek muči da pređe na ljude. Stoga će birati one sa oslabljenim imunološkim sastavom, koji će ga teže odbaciti. Zbog toga su prvi pacijenti neretko ljudi koji su ili stariji ili već imaju neke bolesti koje ih čine ranjivijima. Oni završavaju u bolnici, gde u tom trenutku niko ne sumnja na epidemijski potencijal njihove upale pluća.
Zatim se od njih zaraze drugi bolnički pacijenti, a i poneki zdravstveni radnici. Ovi potonji zatim bolest prošire i na ostale pacijente u bolnici - vrlo osetljive ljude, starije, bolesnike koji se leče od teških bolesti. Zbog toga je u početku udeo umrlih među svim obolelima od COVID-19 bio jako visok. Tako je počelo u Vuhanu, a potpuno jednako i u Italiji - umirali su zaraženi po bolnicama, pretežno vrlo stari i bolesni ljudi.
U međuvremenu, virus je počeo da se širi i među opštom, tj. vanbolničkom populacijom. Zaražavao je mnoge ljude koji su inače zdravi te im se sve bolje prilagođavao. Velik broj tih ljudi mislio je da ima prehladu, grip, a možda i teži grip, koji je preležao kod kuće ili je jednostavno preležao na nogama. S obzirom na to da je u Vuhanu u vreme početka epidemije bila i sezona pravog gripe, a pročulo se i da se u bolnicama nešto čudno događa i da ljudi masovno umiru, razume se da su mnogi s korona virusom ostajali kod kući i lečili se sami. Malo je ko želeo da ide u bolnicu i testira se da li je gripozan baš zbog korona virusa, kada je tamo buktela naizgled vrlo smrtonosna epidemija. Samo oni retki koji su se s temperaturom i simptomima borili duže od osam ili devet dana tražili su pomoć u bolnicama Vuhana.
U Kini tipično ne postoji primarna zdravstvena zaštita i porodična medicina kakvu mi poznajemo, nego u njihovim golemim gradovima postoje goleme bolnice gde se oboleli javljaju. Zato je stopa umiranja među obolelima u bolnicama u Vuhanu u početku epidemije bila zastrašujuće visoka.
Da li je obolevanje najugroženijih u bolnicama Vuhana u početku epidemije jedini razlog visoke početne stope umiranja od COVID-19?
Nije. Epidemija je u početku izgledala još i opasnija jer je stvorila velik pritisak na bolničke jedinice intenzivne nege, koje su ovu zarazu dočekale nepripremljene. Zbog toga svi teško oboleli nisu mogli dobiti intenzivnu negu. To je dodatno povisilo stopu smrtnosti u početku epidemije. Zato su Kinezi i krenuli da grade nove bolnice - kako bi imali dovoljan kapacitet za pružanje intenzivne nege te odmakli sve zaražene bolešću COVID-19 od ostalih teško bolesnih zbog drugih bolesti, koji su najrizičniji da umru ako se zaraze.
Temeljem ovih navoda, treba shvatiti da je ukupni broj zaraženih od bolesti COVID-19 u Vuhanu bio mnogo veći no što zdravstvene statistike potvrđeno zaraženih to pokazuju. Naime, potvrđeno zaraženi su samo oni oboleli od korona virusa koji su na kraju morali da dođu u bolnicu i tamo su bili testirani na novi virus. Oni ni po čemu nisu reprezentativni za sve zaražene novim korona virusom u Vuhanu.
Njihove stope smrtnosti ne može se, dakle, preslikati čak ni na populaciju ukupno zaraženih od korona virusa u Vuhanu, a kamoli na celokupnu populaciju Vuhana - tj. na sve zaražene i nezaražene. Zato je potpuno pogrešno gledati na internetu broj potvrđeno zaraženih i broj umrlih pa deliti broj umrlih s brojem potvrđeno zaraženih i izvlačiti iz toga ikakve zaključke.
Zašto brojke o broju zaraženih i umrlih na internetu, koje se neprekidno dopunjuju, stvaraju pogrešan utisak o stopi umiranja od COVID-19?
Ako se broj umrlih podeli s potvrđenim brojem zaraženih, tada su za računanje stvarne stope umiranja potpuno pogrešni i broj i delilac. Čak i smrti u brojkama su pogrešne jer ako pratimo potvrđeno zaražene i umrle u realnom vremenu, tj. dan po dan, razume se da jako puno zaraženih još uopšte nije imalo šansu da ozdravi ili pak umre. Ljudi na intenzivnoj nezi umiraće još danima, nedeljama, možda i mesecima, pa će se zato broj umrlih u brojniku vremenom povećavati. Time će neki budući broj registrovanih smrti, sve više odgovarati trenutnom broju registrovanih zaraženih. Stopa smrtnosti "umrli kroz potvrđeno zaraženi" neće onda više biti 2% ili 3%, nego može vremenom rasti, možda i na 6% ili 7%.
Zbog toga reći da je "3% ili 4% do sada potvrđeno zaraženih umrlo" zapravo nije pogrešno samo po sebi, a to je Svetska zdravstvena organizacija i učinila. Ali ono što je propustila jest da objasni da je ta stopa smrtnosti među potvrđeno zaraženima sasvim nereprezentativna za stopu smrtnosti među ukupno zaraženima, koja je znatno manja. Ne bi me, kao epidemiologa, iznenadilo da je i do desetak puta manja, možda i više. To bi COVID-19 moglo u konačnici učiniti manje smrtonosnom i opasnom bolešću čak i od običnog gripa.
Da li možemo biti sigurni u to da je ukupni broj zaraženih baš toliko veći od broja registrovanih zaraženih, ima li ikakvih dokaza za to?
S obzirom na to da je virus nov i nepoznat, ovo je ključno pitanje. Nažalost, mora se dopustiti i mogućnost da je ovaj virus sasvim drugačiji od već poznatih. Možda je stopa umrlih među potvrđeno zaraženima samo 3 do 5 puta manja od stope umrlih među ukupno zaraženima, a ne deset ili trideset puta manja. Jedino sigurno jeste da broj potvrđeno zaraženih sigurno nije bio sasvim jednak broju ukupno zaraženih u Vuhanu. Trenutne ukupne svetske brojke za COVID-19 su i dalje u velikoj većini određene onime što se događalo u Vuhanu u početku epidemije jer oko dve trećine slučajeva u svetu čak i na današnji dan još uvek potiče iz Vuhana.
Zato sam u emisiji Nedjeljom u 2 već bio objasnio da nam stopa smrtnosti među potvrđeno zaraženima nije toliko važna, jer radi se o podskupu najtežih pacijenata. Trebalo bi znati stopu smrtnosti među ukupno zaraženima. Nju, međutim, niko trenutno ne može znati jer bi za to trebalo sprovesti testiranje među nasumično izabranih barem 100.000 stanovnika Vuhana pa onda otkriti prisutnost antitela protiv koronavirusa. Prema tome bismo znali koliki udeo ljudi ga je preboleo a da se nikada nije javio lekaru. Te studije do sada niko nije sproveo jer je zdravstveni sastav bio preokupiran dijagnozom korona virusa po bolnicama i mučio se čak i s time. Sada je poznato da tokom nekih dana epidemije, dok se razbuktavala, nije bilo dovoljno testova za sve koji su se javljali sa simptomima.
Ipak, počinju se pojavljivati i prvi dodatni dokazi. Prvi od njih je izveštaj međunarodne komisije stručnjaka koja je posetila Kinu. Oni su zaključili da je, kada se pogledaju baš svi slučajevi širom Kine koji su zabeleženi nakon 1. februara, kada se značajno popravila i proširila identifikacija svih zaraženih, a bolnice se bolje pripremile na epidemiju, stopa smrtnosti svih slučajeva koji su došli pod zdravstveni nadzor i bili testirani pala na 0,7%.
Za sve one skeptične prema podacima iz Kine, dočekali smo i izveštaje iz Južne Koreje. U toj zemlji su vlasti zaista učinile sve da agresivno testiraju ljude, traže sve zaražene i izoluju ih i leče. U njihovim dosadašnjim analizama, stopa umiranja svih otkrivenih zaraženih bila je malo iznad 0,6%. Obe bi ove brojke mogle i ponešto narasti, ali ne znatno, kada se u njih uključe još i oni koji bi vremenom mogli umreti, a trenutno su uračunati u zaražene, ali uz ovako nisku stopu umiranja njih neće biti više toliko puno. Verovatnije je da je i dalje dosta zaraženih ostalo nedijagnostifikovano te je stopa čak i manja.
Još jedan zanimljiv nedavni novi izvor je studija više od 1000 pacijenata s COVID-19 ispraćenih do kraja bolesti, prikupljenih iz preko 500 kineskih bolnica, objavljena u vrhunskom naučnom časopisu. Ona je pokazala njihovu stopu smrtnosti od 1,4%. Međutim, tu se ponovno nije radilo o svim zaraženima, nego onima koji su zatražili bolničko lečenje, pa bi stoga trebalo ipak biti barem dva do tri puta manja među svima zaraženima.
Tako, čini se da podaci iz vrlo različitih i sve pouzdanijih izvora počinju konvergirati prema vrednostima koje sam predvidio u emisiji Nedjeljom u 2 pre nedelju dana, tj. 0,5% do 1%. Zbog svega navedenog, predsednik SAD-a Donald Tramp najverovatnije ima pravo kada kaže da je taj broj svakako manji od 1%, a veruje da bi mogao biti i puno manji od 1%. Sve što znamo o epidemiologiji i prethodnim pandemijama uliva nam nadu da bi moglo biti tako.
Da li mogu svi u nekoj zemlji da se zaraze korona virusom? Ako mogu, da li bi tada stopa umiranja od 0,5% ili 1% bila primenjiva na celo stanovništvo?
Virus neće uspeti da zarazi baš svakog u Hrvatskoj, zbog niza razloga. Na prvoj liniji odbrane trenutno stoje protivepidemijske mere. Testiraju se svi koji bi mogli biti zaraženi, a zatim se sprovodi izolacija obolelih od COVID-19 i svih njihovih kontakata. Te mere značajno usporavaju i onemogućuju širenje virusa u Hrvatskoj i kupuju nam vrieme. Jako je važno da broj obolelih ne raste prebrzo, kako bi delatnicima našeg zdravstvenog sistema omogućili da zbrinjavaju i pruže kvalitetnu negu svim obolelima, a prema potrebi i intenzivnu negu. Kada ovih mera ne bi bilo, došlo bi do eksponencijalnog rasta broja zaraženih, što bi ubrzo postalo neizdrživo za zdravstveni sistem. Zatim, od potpunog zaražavanja donekle nas štiti i naša raštrkanost, tj. život ljudi i u mnogim manjim mestima i naseljima. U velik broj njih verovatno nikada neće ni ući niko zaražen.
Nadalje, kako se ljudi budu zaražavali i ozdravljivali, trebali bi sticati imunitet na virus. Zbog toga će virusu ostajati sve manji broj ljudi na koje može preći. U nekom trenutku, broj novih osoba koje će svaki zaraženi moći dalje zaraziti smanjće se na prosek koji će biti manji od jedan. Time će epidemija samu sebe ograničiti i zaustaviti. To i jest razlog zašto se vakcinišemo - kako bismo onemogućili virusu, ako i zarazi nekog nevakcinisanog, brojne opcije daljeg širenja. Naime, ljudi će već imati imunitet na virus i odbaciće ga, ako virus pokuša da uđe u njih. Mnogi procesi u prirodi su samoograničavajući na sličan način - i šumski požari i epidemije.
Nadalje, objasnio sam i zašto se konačno utvrđena stopa umiranja među svim zaraženima ne bi trebalo preslikavati na celokupno stanovništvo neke države, kako bi se procenio moguć broj žrtava. Prvi razlog je što virus zahvata pretežno stariji deo stanovništva. Zato se ta utvrđena stopa umiranja među svim zaraženima može računati tek na stariji deo stanovništva, ali ne i na mlade i decu. Mladi i deca obolevaju retko, a njihove stope umiranja su znatno manje. To dodatno dprinosi smanjenju potencijala virusa da dovede do vrlo velikog broja žrtava od COVID-19.
Da li treba da se bojimo pandemije COVID-19 i koliko?
Situaciju treba shvatiti ozbiljno i biti oprezan, ali nema razloga za preteran strah, a posebno ne za paniku. Razumem da se mnogi boje ove pandemije jer verojatno misle da smo u sasvim nepoznatoj situaciji pa bi se moglo dogoditi bilo šta. Ali nije verovatno da bi se moglo dogoditi mnogo toga za šta naukat ne bi mogla da pronađe objašnjenja i odgovore, a epidemiološke službe na vreme reaguju. Iako je ozbiljnom naučniku nezahvalno da prognozira bilo šta oko širenja sasvim novog i nepoznatog virusa celom ljudskom populacijom u svetu te predvideti svaki pojedinačni događaj, tokom proteklih nedelja smo o novom korona virusu COVID-19 ipak prikupili dovoljno podataka za barem neka predviđanja.
Je li sada već sasvim jasno da je COVID-19 znatno opasnija bolest od gripe?
Ovo pitanje se stalno ispočetka nameće jer mnogi gledaju u razne brojke bez dubljeg razumevanja njihove pozadine pa upoređuju neuporedivo. Najpre, javnost uopšteno podcenjuje koliko je grip, zapravo, opasna i teška bolest, posebno za najosjetljivije, stare i već bolesne. U svetu grip godišnje izazove između 250.000 i 650.000 smrti, zavisno od soja virusa koji cirkuliše. Razni sojevi mogu da izazovu blaže ili teže simptome, a virus iz godine u godinu mutira. Međutim, na grip se nastojimo pripremiti tako da te najugroženije vakcinišemo pre sezone gripa. Zbog toga broj umrlih od gripa smanjujemo preventivnom zdravstvenom intervencijom, a to kod COVID-19 ne možemo učiniti. To je prvi razlog zašto se grip čini manje opasnim, no on možda nije manje opasan, nego smo najugroženije zaštitili.
Stope umiranja od gripa, kao vrlo opasne virusne bolesti, matematički umanjene u odnosu na trenutne izveštaje o stopama umiranja od korona virusa zbog tri razloga. Prvi je što najugroženije od gripa vakcinišemo pre dolaska gripa. Drugi je razlog neuporedivosti što zdravstvene statistike većinu umrlih zbog gripa ne beleže kao umrle od gripa, nego zbog pogoršanja već postojećih podležećih bolesti poput kardiovaskularnih bolesti, šećerne bolesti, zloćudnih tumora i drugih.
Treći je što je imenilac koji koristimo za računanje stopa umiranja od gripa znatno bliži ukupnom broju zaista zaraženih među stanovništvom, dok imenioca kod korona virusa još ne znamo s dovoljnom sigurnošću. Epidemiolozi temeljem iskustava s ostalim respiratornim virusima znaju kako se svi događaji u bolnicama, među najugroženijima, nikako ne smeju preslikavati i na očekivanja o događajima u zajednici, među zdravima. Međutim, šira javnost kojoj to nije struka ne može imati dobar osećaj za tu veliku razliku. Zato sve stope umiranja od gripa u odnosu na broj zaraženih trenutno nisu uporedive sa svim stopama umiranja od korona virusa kojima se trenutno barata.
Jesu li toliko stroge karantene opravdane?
Kada nemamo baš nikakve druge načine odbrane od novog virusa, sve što zaista možemo jeste povući se u zatvorene prostore i onemogućiti virusu prelaženje sa zaraženih na zdrave osobe. Ljudi uglavnom nemaju intuitivan osećaj za eksponencijalni rast. To je kao u onoj staroj priči o caru koji je trebalo da nagradi čoveka tako da mu na prvo polje šahovske ploče stavi jedno zrno pšenice, a zatim ga udvostručuje još 63 puta, dobivši na kraju broj neopisivo veći od svih zrna pšenice na svetu.
Tako je i kod epidemija.
Ako svaki novooboljeli dnevno zarazi samo još jednu osobu, tokom rane faze će tokom četiri dana broj novooboljelih narasti s 2 na 16, što se ne čini kao velik rast. Nešto kasnije, sa 128 novozaraženih će tokom sledeća tri dana skočiti na 1024 zaražena, a ni to ne zvuči toliko strašno. Ali doći će zatim i četiri dana u kojima će broj novozaraženih sa 100.000 narasti na 800.000. Kad je Kina videla da je epidemija COVID-19 izmakla kontroli i ušla u tu eksplozivnu fazu, odmah je od ostatka zemlje odsjekla Vuhan, a zatim i petnaestak drugih gradova. Uz to, naredila je i da stanovništvo unutar tih odsečenih područja bude u stanovima i ne izlazi. Bila je to mera bez presedana u ljudskoj istoriji - milioni ljudi bili su nedeljama u karantinu. Sve je stalo.
Međutim, ova je mera dala odlične rezultate i Kina bi se mogla zaustaviti na broju umrlih manjem od 5000, iako ju je epidemija zatekla nespremnu i virus se bio proširio u baš sve pokrajine.
Šta se dogodilo na brodu Diamond Princess, koji je takođe izolovan? Čini se da je na njemu stopa umiranja zaraženih veća od 1%. Nije li to vrlo informativno za naučnike?
Mogu samo reći kako je to možda stoga što su na tim velikim brodovima ljudi pretežno stariji jer trebalo bi pogledati doba i polnu strukturu putnika koja bi, verujem, barem nešto više objasnila. Takođe, sasvim je moguće da u neki takav džep uđe i mutirana verzija virusa koji je nešto opasniji pa se pojave takve izolovane grupe u kojima je bolest zaista imala teži tok. To nije nemoguće, ali nije ni verovatno da se može preslikati na celo stanovništvo neke zemlje.
Što se dešava u Italiji i Iranu? Ponaša li se tamo COVID-19 drugačije nego u drugim zemljama? Može li unos mutirane, opasnije varijante virusa biti razlog?
To su jako teška pitanja dok ne dobijemo više kvalitetnih podataka iz obe zemlje. Načelno, moguće je da prvi ulaz virusa u neku novu državu bude u telu zaraženog u kojem je virus mutirao u neki teži oblik. Ako svi daljnji slučajevi potiču od tog, mutiranog i opasnijeg virusa, tada u tim zemljama situacija u početku može izgledati teža nego drugde, dok se ne pojave i drugi unositelji. U populacijskoj genetici ovakav se razvoj događaja naziva tzv. "founder effect" - učinak utemeljitelja. Međutim, u obe zemlje može se raditi i o drugačijim objašnjenjima.
Razlog zašto se čini da je stopa umiranja među zaraženima u Italiji vrlo visoka jest što se i tamo bolest najprije širila u bolnicama malih naselja, potpuno nepripremljenih na epidemiju, i među starijima pod većim rizikom da umru ako se zaraze. Stope umiranja u bolničkim epidemijama među starijim, bolesnim, ljudima biće znatno više nego u zajednici, među zdravim i mlađim ljudima. Među prvih stotinjak umrlih u Italiji gotovo svi su bili stariji od 60 godina i imali podležeće bolesti. Zato se stopa smrtnosti tamo i čini tako visokom, ali ona jednostavno nije reprezentativna za celo stanovništvo. Sličnu štetu učinila bi verovatno i sezonski grip da mnogi nisu vakcinisani. Ali moguće je takođe i da među stanovništvom ima puno više slučajeva nego što se mislilo jer se virus već duže širi. U Iranu je, pak, situacija za sada sasvim nejasna. Najverovatnije objašnjenje je, takođe, da je među stanovništvom već znatno više slučajeva zaraze nego što se misli.
Da li je moguće da nas ova bolest iznenadi i da se na kraju pokaže znatno opasnijom od sezonske gripa i usmrti više od milion ljudi u svetu ili čak nekoliko miliona?
Ako se COVID-19 pokaže značajno opasnijim od sezonskog gripa, tada bi se zaista mogao očekivati milion smrtnih slučajeva širom sveta, možda i znatno više. Nažalost, takav je scenario još uvek načelno moguć kod virusa koji nam je nov i nepoznat, zbog niza razloga. Zbog toga svi stručnjaci za ovo područje, uključujući i mene, stalno pozivaju na oprez, ali bez nepotrebne panike.
U kojim scenarijima bi situacija mogla postati znatno teža? Najprije, većina epidemiologa temeljem iskustva s prethodnim epidemijama i pandemijama očekuje kako će stopa smrtnosti bolesti COVID-19 pasti znatno ispod 1% kada se broj umrlih počne dijeliti s boljom procjenom svih zaraženih među stanovništvom. Međutim, virus je nov pa je načelno moguće da kod ovog specifičnog virusa broj zaraženih osoba koje nisu registrirane možda i nije toliko velik koliko bi epidemiolozi očekivali. To bi za znanost bilo određeno iznenađenje te bi ukazivalo na različitu narav ovog virusa.
Uz te razloge za oprez i nepovoljne scenarije, ima li i razloga za moguć optimizam?
Ima i barem nekoliko razloga za optimizam. Najprije, trenutno je na području cele Evropske unije ustrojen epidemiološki nadzor i "prve linije obrane". Ako on bude dobro funkcionisao u većini zemalja, moguće je da njihove epidemije budu kontrolisane i ne pređu u fazu eksponencijalnog rasta broja slučajeva. U najpovoljnijem scenariju, uz to zadržavanje, ovaj bi korona virus pokazao sezonalnost i polako nestao iz cirkulacije s promenama u prirodi karakterističnima za kasno proleće i leto. To je, međutim, najpovoljniji mogući scenario, u kojem bi konačan broj umrlih bio znatno manji od onoga već uzrokovanog ove godine gripom.
Međutim, ako virus probije prve linije obrane i epidemiološki nadzor i uvide li države kako epidemije počinju "galopirati", tada će vlade pribeći strogim merama zabrana okupljanja i karantina, kao što su učinili i Kinezi. Nekoliko modela učinjenih tokom proteklih nedelja pokazuju da bi strog karantin trebalo sasvim suzbiti širenje ovog korona virusa unutar tri meseca. To je tačno ono što smo već videli u Kini. Zato mi se čini da je jedna velika pozitivna lekcija ove pandemije da bi čovečanstvo u današnje doba znalo preživeti čak i znatno opasnije zarazne bolesti od COVID-19 merama strogog karantina, u kojima bi ljudi ostajali sve dok naučnici ne razviju vakcine. Ovo je zaista nova situacija koja nam je to pokazala.
Uz efikasnost karantina u Kini, možemo li izvući još neke pouke iz ove pandemije?
Uvek treba nastojati pronaći i nešto dobro u svemu lošemu što nam se trenutno događa. Nadam se da će iz ove "infodemije" mnogi napokon shvatiti koliko je grip opasna bolest i početi se vakcinacijom protiv njega. Svake godine grip ubije između 250.000 i 650.000 ljudi u celom svetu. U Kini, koja je jedna šestina celog svetskog stanovništva, broj smrti od COVID-19 mogao bi se, zahvaljujući karantinu Vuhan, zaustaviti ispod 5000. Kada bi i sve druge zemlje mogle sprovesti protivepidemijske mere koje je sprovela Kina, tada bi broj umrlih od COVID-19 trebalo da bude najviše 6 puta veći, tj. do 30.000. To bi bilo deset puta manje smrti od ukupnog broja umrlih koje godišnje izaziva sezonski grip. Nažalost, mnoge zemlje neće biti u stanju ni približno da slede primer Kine i imaće nekontrolisane epidemije ako toplija godišnja doba ne zaustave širenje virusa.
Nadalje, nastavi li se virus širiti tokom cele 2020., na vrlo će okrutan način pokazati koliko dobro funkcionišu javno-zdravstveni sistemi pojedinih država. Biće moguće izraditi tablice uspešnosti svake zemlje u zaustavljanju ove nove zarazne bolesti, s obzirom na broj stanovnika te njihovu dobnu strukturu. To će biti vrlo važne lekcije u pripremi za neku buduću pandemiju, koja bi mogla biti još i opasnija.
Ima li, barem za sada, stvarnih iznenađenja za nauku povezanih s ovom pandemijom?
Vrlo malo, rekao bih. Objasnio sam zašto nije iznenađenje da je nakon prethodnih šest korona virusa sada i sedmi prešao na čoveka. Ni njegova brzina širenja nije iznenađenje jer postoje i znatno infektivniji, kao i znatno manje infektivni respiratorni virusi. Za epidemiologe bi bilo donekle iznenađujuće da broj ukupno zaraženih u populaciji ne bude bitno veći od broja registrovanih zaraženih, što bi stopu umiranja povisilo značajno iznad gripa. O tome i dalje čekamo informacije kvalitetno sprovedenih studija.
Možda su najveća iznenađenja povezana s kliničkim tokom COVID-19, a ne samom epidemiologijom. Kliničari u Kini su za sada izveštavali da se registrovani zaraženi prilično kasno javljaju u bolnicu, prosečno nakon čak 9-12 dana odležanih na kućnoj nezi. To može biti odraz njihova straha od prijave u bolnicu tokom epidemije, ali takođe može biti i zanimljivo obeležje bolesti s polaganim razvojem u odnosu na druge respiratorne zarazne bolesti. Nadalje, čini se da povišena telesna temperatura ne prati druge simptome bolesti u prvim danima, što otežava pronalaženje slučajeva kontrolom temperature.
U medijima se pisalo i o mogućem povratku virusa nakon prebolele bolesti kod nekih slučajeva. Teško je, za sada, znati koliko su ti slučajevi česti, a koliko izuzeci. Mnoge virusne respiratorne bolesti uvek treba "preležati", tj. dopustiti organizmu i dan-dva nakon završetka bolesti da se oporavi jer nije nepoznato da se te bolesti mogu vratiti ako imuni sistem nije u potpunosti odstranio virus iz organizma. No, kod svih novih i nepoznatih virusa ovakva su iznenađenja moguća, zato treba biti oprezan sve dok pandemija ne završi.
Kakve su zaključne poruke?
U svim odgovorima koje sam ponudio u ovom tekstu nastojao sam preneti uvid u najverojatnija naučna objašnjenja za brojne informacije koje se objavljuju o bolesti COVID-19 u domaćim i svetskim medijima. Vremenom se može pokazati da je neka od verovatnih naučnih objašnjenja potrebno modifikovati u svetlu novih informacija. Ne treba zaboraviti da se radi o novom virus, pa su iznenađenja i odstupanja od očekivanih scenarija načelno moguća. Zato ističem da je oprez potreban, ali ne i panika. Pratiću dalji razvoj pandemije i prenositi i interpretirati nove spoznaje na društvenim mrežama za pratioce u Hrvatskoj.
Treba se, očigledno, pripremiti na bolest nalik težem gripu, protiv koje niko neće moći da bude vakcinisan. Stoga stariji ljudi i oni s postojaćim bolestima treba izuzetno da se čuvaju jer je za njih bolest vrlo opasna. Nakon što smo stekli prve spoznaje o COVID-19, sada se treba koncentrisati na sprečavanje širenja virusa u Hrvatskoj i kupovinu vremena do toplijih dana, kada bismo možda mogli da imamo sreće da virus polako prestane da cirkuliše zbog sezonstva. To trenutno, nažalost, ne možemo znati. Iz svega napisanog trebalo bi razumeti da su sve mere aktivnog traženja i izolacije obolelih i njihovih kontakata opravdane.
Takve će biti i zabrane okupljanja većih grupa ljudi, kao i moguć karantin ako epidemija počne da izmiče nadzoru. Posebno treba da se čuvaju stariji ljudi jer s godinama značajno raste verovatnoća lošeg ishoda. Takođe, i oni koji imaju bolesti srca, šećernu bolest ili su na terapiji zbog raka.
Zdravstveno upozorenje za putnike koji dolaze iz zaraženih područja
Svi koji su boravili u području u kojima su aktuelne epidemije COVID-19, ili bili u kontaktu sa osobama kod kojih je potvrđena infekcija ili postavljena sumnja na nju, ili su posećivali zdravstvene ustanove u kojima se leče oboleli od ove bolesti dužni su da se drže sledećih uputstava Ministarstva zdravlja i Instituta za javno zdravlje "Dr Milan Jovanović Batut":
- u narednih 14 dana smanjite kontakte sa drugim osobama u domaćinstvu, na radnom mestu ili na javnim mestima,
- ako osetite simptome infekcije organa za disanje (povišena temperatura, kijavica, kašalj, curenje iz nosa, otežano disanje ili drugo), odmah stavite masku preko usta i nosa, pojačajte higijenu ruku (pranje toplom vodom i sapunom), izbegavajte kontakte sa drugim osobama, koristite maramicu kad kijate ili kašljete, i pozovite telefonom epidemiologa instituta ili zavoda za javno zdravlje nadležnog za područje u kome boravite. Od epidemiologa ćete dobiti uputstva o daljem postupku.
- Za bliže informacije pozvati broj Ministarstva zdravlja - 064 8945 235, ili Instituta za javno zdravlje Srbije “Dr Milan Jovanović–Batut” - 011 2684 566, ili institute/zavode za javno zdravlje na teritoriji na kojoj boravite čije kontakt informacije možete pronaći na ovom LINKU Ministarstva zdravlja.
Foto: Printscreen / Youtube / HRT U Svom Filmu
NE PROPUSTITE
POGLEDAJTE BONUS VIDEO:
