Ispratili smo 38 pacijentkinja koje su imale rak dojke, a potom zatrudnele. Rođeno je 48 zdrave dece jer su neke rađale i po dva puta. Velika većina njih začela je spontano, iako su neke imale zamrznute jajne ćelije, dok su četiri zatrudnele transferom embriona. To je rezultat dvogodišnjeg rada naše Ambulante za onkofertilitet u okviru Odeljenja za suportivnu onkologiju, kaže u intervjuu za Kurir prim. dr sc. med. dr Snežana Šušnjar, specijalista interne medicine, medikalni onkolog, viši naučni saradnik Instituta za onkologiju i radiologiju Srbije (IORS).
Sada je zamrzavanje reproduktivnog materijala omogućeno o trošku RFZO. Zamrzavanje mora da se radi pre primene hemioterapije.
Kriterijumi za zamrzavanje zasnovani su na vodiču Evropskog udruženja internističkih onkologa, te se žene do 40. godine života i muškarci do 50. mogu podvrgnuti proceduri dobijanja jajnih ćelija, odnosno spermatozoida. Uslov za zamrzavanje je i predstojeća primena hemioterapije, koja oštećuje funkciju jajnika i povećava rizik od neplodnosti i rane menopauze, odnosno deluje toksično na testis i stvaranje spermatozoida, kao i da u postojećoj zajednici nemaju dece ili zamrznute embrione / jajne ćelije / spermatozoide.
Širom Srbije
Zamrzavanje u sedam centara
Gde je još moguće zamrzavanje osim u IORS?
Identifikacija pacijenata koji će se uputiti u proceduru zamrzavanja odvijaće se i u drugim tercijernim i sekundarnim centrima u Srbiji, a zamrzavanje je moguće u sedam centara: Subotica, UKC Vojvodine, KGA Višegradska, UKCS Beograd, GAK „Narodni front“ Beograd, Niš, UKC Kragujevac i Valjevo.
Koji karcinomi dolaze u obzir kod ove procedure?
Praktično svi maligniteti dolaze u obzir ako se dijagnostikuju u ranoj fazi bolesti i ako predstoji hemioterapija. I pacijenti ispunjavaju ostale kriterijume. Najučestaliji malignitet kod mladih žena je karicnom dojke, a kod muškaraca testisa, pa sledi rak debelog creva.
Šta tačno podrazumeva dijagnostikovanje u ranoj fazi bolesti?
Da se bolest nije proširila van regije u kojoj je tumor nastao. Kada se odstrani tumor i regionalni limfni čvorovi, pacijent nema aktivnu bolest, ali ima rizik za povratak raka, što može značiti pojavu metastaza u udaljenim organima - jetri, plućima, kostima ili drugim organima, a što skraćuje dužinu života. Zato je važno da se i pre zamrzavanja materijala i kasnije, pre transfera embriona, potvrdi da se maligna bolest nije proširila.
Procedura
Počinje od konzilijuma
Kako teče procedura, počev od zahteva?
Zamrzavanje reproduktivong materijala treba da se obavi po prioritetu jer je vreme za započinjanje hemioterapije ograničeno najčešće na nekoliko nedelja. Ne podnosi se zahtev, već se oni kod kojih je indikovana hemioterapija i ispunjavaju ostale kriterijume identifikuju na konzilijumu na kom se odlučuje o lečenju tumora. Žene koje boluju od solidnih maligniteta upućuju se onkologu, koji proverava ispunjenost kriterijuma, pa daje izveštaj koje analize treba uraditi pre zamrzavanja. Onkolog ih upućuje ginekologu u dom zdravlja, koji daje uput za komisiju za BMPO (biomedicinski potpomognuta oplodnja) u jednu od ustanova iz plana mreže zdravstvenih ustanova, po prioritetu. Muškarci direktno sa konzilijuma idu izabranom lekaru u DZ, koji ih upućuje u jednu od klinika iz plana mreže u kojoj se sprovodi procedura zamrzavanja reproduktivnog materijala.
Mora li da postoji i projekcija o preostalim godinama života?
Postoje kalkulatori rizika za povratak bolesti ili smrtni ishod, a odluku da li će iskoristiti svoj zamrznuti materijal u budućnosti ili spontano zatrudneti donosi pacijentkinja u dogovoru sa partnerom. Pre donošenja odluke partneri treba da budu obavešteni o rizicima za povratak maligniteta koji može da ograniči dužinu života žene ili muškarca, tako da postoji izvestan rizik da dete vaspitava jedan roditelj. Maligne bolesti, kao što je rak dojke, u velikom procentu su izlečive, ali uvek postoji manji ili veći rizik od povratka bolesti, što je određeno faktorima rizika prisutnim u trenutku postavljanja dijagnoze.
Kada tačno može da se uđe u proces VTO?
Spermatozoidi uzeti pre hemioterapije mogu da se koriste bez vremenskog ograničenja, tokom i posle lečenja tumora. Ali žene mogu da uđu u proces VTO nakon završetka lečenja ranog stadijuma bolesti, a kada će to biti, zavisi od vrste tumora, vrste terapije date za lečenje ili prevenciju povratka maligne bolesti, životne dobi osobe i drugih faktora. Rak dojke je najučestaliji malignitet u mlađih žena i postojala je bojazan da bi trudnoća mogla dodatno da pogorša ishod lečenja. Danas imamo jake dokaze da nije tako, uključujući i pacijentkinje koje su imale tzv. hormon zavisne tumore (pozitivni receptori za estrogen i progesteron). Takođe, nema podataka da procedure u sklopu BMPO povećavaju rizik od povratka raka dojke.
Tim lekara različitih specijalnosti
Šta podrazumeva Ambulanta za onkofertilitet?
Očuvanje plodnosti i planiranje porodice nakon lečenja maligne bolesti moguće je i predstavlja realan cilj mladih žena sa dijagnostikovanim rakom dojke u ranom stadijumu. U našem timu se, osim lekara onkologa različitih specijalnosti (hirurg, radijacioni i internistički onkolog, radiolog, ginekolog), nalaze medicinske sestre i psiholozi. Inače, celo izdanje časopisa Društva Srbije za borbu protiv raka iz decembra 2021. posvećeno je trudnoći kod pacijentkinja sa rakom dojke ((https://serbiancancer.org/wp-content/uploads/2021/12/122dec2021)), a postoji i brošura u formi pitanja i odgovora (ONKO aplikacija IORS).
Pacijentkinje sa hormon zavisnim tumorima dojke primaju hormonsku terapiju godinama posle operacije, te zato neke ulaze u godine kada više ne mogu da zatrudne. Mogu li da prekinu s terapijom da bi zatrudnele?
- Najveći broj pacijentkinja s rakom dojke imaju upravo hormon zavisne tumore, a dugogodišnja antiestrogena terapija osnovna je terapija koja smanjuje rizik za povratak bolesti. Važno je da se uzima onoliko dugo koliko je to navedeno u vodičima za lečenje raka dojke. Ali veliki broj žena suočava se s tim da na kraju dugogodišnjeg lečenja ulazi u godine kad je trudnoća nemoguća. Međutim, prvi rezultati studije „Positive“ (respektabilni naučni časopis NEJM 2023; 388:1645-56) pokazali su da privremeni prekid hormonske terapije zarad trudnoće, a koja se nastavlja nakon porođaja i perioda dojenja, ne utiče na kratkoročni rizik za povratak raka dojke. U planu je dalje praćenje, koje će nam dati odgovor da li je i u dužem periodu praćenja ova strategija bezbedna. I IORS učestvuje u studiji, imamo dve žene koje su rodile dva zdrava dečačića nakon prekida hormonske terapije - jedan ima više od dve godine, a drugi godinu i po dana.
Faktor vreme
Zašto zamrzavanje određuju godine
Zašto žene mogu da zamrznu materijal samo do 40. godine života?
- Ograničenje u godinama bazirano je na biološkim karakteristikama. Sva ženska deca rađaju se sa tačno određenim brojem jajnih ćelija koje se tokom života potroše, te se znatno smanjuje mogućnost začeća i rađanja posle 40. godine. Isto tako se smanjuje šansa za uspešnu trudnoću nakon odmrzavanja reproduktivnog materijala kod žena starijih od 40. Manje od polovine osoba koje zamrznu materijal to i iskoriste, pokazuje statistika u zemljama u kojima se to radi neko vreme. Ovde je faktor vreme bitan iz dva razloga: u budućnosti maligna bolest može da se povrati, pa da se trudnoća više ne planira, ili može da prođe optimalno vreme da se ostvari jer osobe nemaju odgovarajućeg partnera ili supružnici odustanu od plana za potomstvo.
J. S. Spasić
NE PROPUSTITE
